Τι είναι το Medicare και το Medicaid;

Το Medicare και το Medicaid είναι δύο κυβερνητικά προγράμματα που παρέχουν ιατρικές και άλλες υπηρεσίες που σχετίζονται με την υγεία σε συγκεκριμένα άτομα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το Medicaid είναι ένα πρόγραμμα κοινωνικής πρόνοιας ή κοινωνικής προστασίας, ενώ το Medicare είναι ένα πρόγραμμα κοινωνικής ασφάλισης.

Ο Πρόεδρος Lyndon B. Johnson δημιούργησε τόσο το Medicare όσο και το Medicaid όταν υπέγραψε τροποποιήσεις στον νόμο περί κοινωνικής ασφάλισης στις 30 Ιουλίου 1965.

Τα δύο προγράμματα που βοηθούν τους ανθρώπους να πληρώσουν για την υγειονομική τους περίθαλψη είναι διαφορετικά. Τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services (CMS), ένα τμήμα του Υπουργείου Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ (HHS), επιβλέπουν και τα δύο.

Τα δεδομένα για το Medicaid δείχνουν ότι εξυπηρετεί περίπου 64,5 εκατομμύρια άτομα, από τον Νοέμβριο του 2019.

Η Medicare χρηματοδότησε το κόστος υγειονομικής περίθαλψης άνω των 58 εκατομμυρίων εγγραφών, σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία.

Το Medicaid, το Medicare, το Πρόγραμμα Ασφάλισης Υγείας των Παιδιών (CHIP) και άλλες επιδοτήσεις ασφάλισης υγείας αντιπροσώπευαν το 26% του ομοσπονδιακού προϋπολογισμού του 2017, σύμφωνα με το Κέντρο Προϋπολογισμών και Προτεραιοτήτων Πολιτικής.

Η CMS αναφέρει ότι περίπου το 90% του πληθυσμού των ΗΠΑ είχε ιατρική ασφάλιση το 2018.

Σύμφωνα με την απογραφή των ΗΠΑ το 2017, το 67,2% των ατόμων έχουν ιδιωτική ασφάλιση, ενώ το 37,7% έχει κρατική κάλυψη υγείας.

Τι είναι το Medicaid;

Το Medicaid είναι ένα πρόγραμμα δοκιμασμένων υπηρεσιών υγείας και ιατρικών υπηρεσιών για νοικοκυριά χαμηλού εισοδήματος με λίγους πόρους. Τα άτομα πρέπει να πληρούν ορισμένα κριτήρια για να προκριθούν. Αυτά τα κριτήρια διαφέρουν μεταξύ των κρατών.

Οι ομοσπονδιακές αρχές εποπτεύουν κυρίως τη Medicaid, αλλά κάθε πολιτεία είναι υπεύθυνη για:

• καθορισμός προτύπων επιλεξιμότητας
• αποφασίζοντας τον τύπο υπηρεσίας, το ποσό, τη διάρκεια και το εύρος
• καθορισμός ποσοστού πληρωμής για υπηρεσίες
• διαχείριση του προγράμματος

Για περισσότερους πόρους για να σας καθοδηγήσει στον περίπλοκο κόσμο της ιατρικής ασφάλισης, επισκεφθείτε το κέντρο Medicare.

Υπηρεσίες στο Medicaid

Κάθε πολιτεία λαμβάνει τις τελικές αποφάσεις σχετικά με το τι παρέχουν τα προγράμματα Medicaid. Ωστόσο, πρέπει να πληρούν ορισμένες ομοσπονδιακές απαιτήσεις για να λάβουν ομοσπονδιακά ταμεία αντιστοίχισης.

Δεν πρέπει όλοι οι πάροχοι ασφάλισης να δέχονται το Medicaid. Οι χρήστες πρέπει να ελέγχουν την κάλυψή τους πριν λάβουν υγειονομική περίθαλψη.

Άτομα που δεν έχουν ιδιωτική ασφάλιση υγείας μπορούν να ζητήσουν βοήθεια σε ένα ομοσπονδιακό κέντρο υγείας (FQHC). Αυτά τα κέντρα παρέχουν κάλυψη σε συρόμενη κλίμακα, ανάλογα με το εισόδημα του ατόμου.

Οι διατάξεις FQHC περιλαμβάνουν:

• προγεννητική φροντίδα
• εμβόλια για παιδιά
• υπηρεσίες γιατρού
• υπηρεσίες νοσηλευτικής για άτομα ηλικίας 21 ετών και άνω
• υπηρεσίες και προμήθειες οικογενειακού προγραμματισμού
• υπηρεσίες κλινικής αγροτικής υγείας
• οικιακή υγειονομική περίθαλψη για άτομα που είναι επιλέξιμα για εξειδικευμένες υπηρεσίες νοσηλευτικής
• υπηρεσίες εργαστηρίου και ακτίνων Χ
• παιδιατρικές και οικογενειακές νοσηλευτικές υπηρεσίες
• υπηρεσίες νοσοκόμων-μαιών
• Υπηρεσίες FQHC και περιπατητικές υπηρεσίες
• έγκαιρη και περιοδική εξέταση, διαγνωστική και θεραπεία (EPSDT) για άτομα κάτω των 21 ετών

Τα κράτη μπορούν επίσης να επιλέξουν να παρέχουν πρόσθετες υπηρεσίες και εξακολουθούν να λαμβάνουν ομοσπονδιακά ταμεία αντιστοίχισης.

Οι πιο συνηθισμένες από τις 34 εγκεκριμένες προαιρετικές υπηρεσίες Medicaid είναι:

• διαγνωστικές υπηρεσίες
• συνταγογραφούμενα φάρμακα και προσθετικές συσκευές
• υπηρεσίες οπτομέτρησης και γυαλιά
• υπηρεσίες νοσηλευτικής για παιδιά και ενήλικες κάτω των 21 ετών
• υπηρεσίες μεταφορών
• υπηρεσίες αποκατάστασης και φυσικοθεραπείας
• ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Επιλεξιμότητα για Medicaid

Κάθε πολιτεία ορίζει τις δικές του οδηγίες καταλληλότητας Medicaid. Το πρόγραμμα στοχεύει στην υποστήριξη ατόμων με νοικοκυριά χαμηλού εισοδήματος. Ωστόσο, άλλες απαιτήσεις επιλεξιμότητας σχετίζονται με:

• περιουσιακά στοιχεία
• ηλικία
• κατάσταση εγκυμοσύνης
• κατάσταση αναπηρίας
• ιθαγένεια

Για να λάβει μια πολιτεία ομοσπονδιακή χρηματοδότηση αγώνα, πρέπει να παρέχει υπηρεσίες Medicaid σε άτομα σε συγκεκριμένες κατηγορίες αναγκών.

Για παράδειγμα, μια πολιτεία πρέπει να παρέχει κάλυψη για ορισμένα άτομα που λαμβάνουν ομοσπονδιακές ενισχύσεις διατροφής εισοδήματος και παρόμοιες ομάδες που δεν λαμβάνουν πληρωμές σε μετρητά.

Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θεωρεί επίσης ορισμένες άλλες ομάδες «κατηγορηματικά άπορες». Τα άτομα σε αυτές τις ομάδες πρέπει επίσης να είναι επιλέξιμα για Medicaid.

Περιλαμβάνουν:

• Παιδιά κάτω των 18 ετών των οποίων το εισόδημα των νοικοκυριών ανέρχεται σε ή κάτω από το 138% του ομοσπονδιακού επιπέδου φτώχειας (FPL).
• Γυναίκες που είναι έγκυες με εισόδημα νοικοκυριού κάτω από το 138% του FPL.
• Άτομα που λαμβάνουν συμπληρωματικό εισόδημα ασφάλειας (SSI).
• Γονείς που κερδίζουν εισόδημα που εμπίπτει στην επιλεξιμότητα του κράτους για βοήθεια σε μετρητά.

Τα κράτη μπορούν επίσης να επιλέξουν να παρέχουν κάλυψη Medicaid σε άλλες, λιγότερο καλά καθορισμένες ομάδες που έχουν ορισμένα χαρακτηριστικά των παραπάνω.

Αυτές οι ομάδες μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Έγκυες γυναίκες, παιδιά και γονείς που κερδίζουν εισόδημα πάνω από τα υποχρεωτικά όρια κάλυψης.
• Μερικοί ενήλικες και ηλικιωμένοι με χαμηλά εισοδήματα και περιορισμένους πόρους.
• Άτομα που ζουν σε ίδρυμα και έχουν χαμηλό εισόδημα.
• Ορισμένοι ενήλικες που είναι μεγαλύτεροι, έχουν απώλεια όρασης ή άλλη αναπηρία και εισόδημα κάτω από το FPL.
• Άτομα χωρίς παιδιά που έχουν αναπηρία και βρίσκονται κοντά στο FPL.
• Άτομα με ιατρική ανάγκη, οι πόροι των οποίων υπερβαίνουν το επίπεδο επιλεξιμότητας που έχει ορίσει η πολιτεία τους.

Το Medicaid δεν παρέχει ιατρική βοήθεια σε όλα τα άτομα με χαμηλό εισόδημα και χαμηλούς πόρους.

Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα του 2012 έδωσε στα κράτη την επιλογή να επεκτείνουν την κάλυψη Medicaid. Στις πολιτείες που δεν επέκτειναν τα προγράμματά τους, πολλές ομάδες κινδύνου δεν είναι επιλέξιμες για Medicaid.

Αυτά περιλαμβάνουν:

• Ενήλικες άνω των 21 ετών που δεν έχουν παιδιά και είναι έγκυες ή έχουν αναπηρία.
• Εργαζόμενοι γονείς με εισόδημα κάτω από το 44% του FPL
• Νόμιμοι μετανάστες στα πρώτα 5 χρόνια διαμονής τους στις ΗΠΑ

Ποιος πληρώνει για το Medicaid;

Η Medicaid δεν πληρώνει χρήματα σε ιδιώτες αλλά στέλνει πληρωμές απευθείας σε παρόχους υγειονομικής περίθαλψης.

Τα κράτη πραγματοποιούν αυτές τις πληρωμές σύμφωνα με μια συμφωνία αμοιβής για υπηρεσία ή μέσω ρυθμίσεων προπληρωμής, όπως οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs). Στη συνέχεια, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση επιστρέφει σε κάθε πολιτεία ένα ποσοστό μεριδίου των δαπανών Medicaid.

Αυτό το ομοσπονδιακό ποσοστό ιατρικής βοήθειας (FMAP) αλλάζει κάθε χρόνο και εξαρτάται από το μέσο κατά κεφαλήν εισόδημα του κράτους.

Το ποσοστό επιστροφής ξεκινά από το 50% και φτάνει το 77% το 2020. Τα πλουσιότερα κράτη λαμβάνουν μικρότερο μερίδιο από τα κράτη με λιγότερα χρήματα.

Στις πολιτείες που επέλεξαν να επεκτείνουν την κάλυψή τους βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας, περισσότεροι ενήλικες και οικογένειες με χαμηλά εισοδήματα είναι επιλέξιμοι με τη νέα διάταξη που επιτρέπει την εγγραφή στο 138% του FPL. Σε αντάλλαγμα, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση καλύπτει όλα τα έξοδα επέκτασης για τα πρώτα 3 χρόνια και πάνω από το 90% του κόστους προχωρά.

Τι είναι το Medicare;

Το Medicare είναι ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα ασφάλισης υγείας που χρηματοδοτεί νοσοκομειακή και ιατρική περίθαλψη για ηλικιωμένους στις Η.Π.Α. Ορισμένα άτομα με αναπηρίες επωφελούνται επίσης από το Medicare.

Το πρόγραμμα αποτελείται από:

• Μέρος Α και Β μέρος για νοσοκομειακή και ιατρική ασφάλιση
• Μέρος Γ και Μέρος Δ που παρέχουν ευελιξία και συνταγογραφούμενα φάρμακα

Medicare Μέρος Α

Το Medicare Part A, ή Hospital Insurance (HI), βοηθά στην πληρωμή για διαμονή στο νοσοκομείο και άλλες υπηρεσίες.

Στο νοσοκομείο, αυτό περιλαμβάνει:

• γεύματα
• προμήθειες
• δοκιμές
• ένα ημι-ιδιωτικό δωμάτιο

Πληρώνει επίσης για οικιακή υγειονομική περίθαλψη, όπως:

• φυσικοθεραπεία
• εργοθεραπεία
• λογοθεραπεία

Ωστόσο, αυτές οι θεραπείες πρέπει να είναι με μερική απασχόληση και ένας γιατρός πρέπει να τις θεωρήσει ιατρικά απαραίτητες.

Το μέρος Α καλύπτει επίσης:

• φροντίδα σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο
• περιπατητές, αναπηρικές καρέκλες και άλλος ιατρικός εξοπλισμός για ηλικιωμένα άτομα και άτομα με αναπηρία

Οι φόροι μισθοδοσίας καλύπτουν το κόστος του Μέρους Α, οπότε δεν είναι συνήθως υποχρεωτικό να πληρώνετε ένα μηνιαίο ασφάλιστρο. Όποιος δεν έχει πληρώσει φόρους Medicare για τουλάχιστον 40 τέταρτα θα πρέπει να πληρώσει το ασφάλιστρο.

Το 2021, τα άτομα που έχουν πληρώσει το φόρο για λιγότερο από 30 τρίμηνα θα πρέπει να πληρώσουν ένα ασφάλιστρο 471 $. Ένα ασφάλιστρο 259 $ θα ισχύει για όσους έχουν πληρώσει για 30-39 τρίμηνα.

Medicare Μέρος Β

Το Medicare Part B ή ιατρική ασφάλιση εξωτερικών ασθενών βοηθά στην πληρωμή συγκεκριμένων υπηρεσιών.

Αυτές οι υπηρεσίες περιλαμβάνουν:

• ιατρικώς απαραίτητες επισκέψεις γιατρού
• επισκέψεις σε νοσοκομείο εξωτερικών ασθενών
• δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι
• υπηρεσίες για ηλικιωμένους και άτομα με αναπηρία
• υπηρεσίες προληπτικής φροντίδας

Για παράδειγμα, το μέρος Β καλύπτει:

• ανθεκτικός ιατρικός εξοπλισμός, όπως καλάμια, περιπατητές, σκούτερ και αναπηρικές καρέκλες
• υπηρεσίες γιατρού και νοσηλευτικής
• εμβολιασμοί
• μεταγγίσεις αίματος
• κάποια μεταφορά ασθενοφόρων
• ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μετά από μεταμόσχευση οργάνων
• χημειοθεραπεία
• ορισμένες ορμονικές θεραπείες
• προσθετικές συσκευές
• γυαλιά

Για το Μέρος Β, οι άνθρωποι πρέπει:

• πληρώνετε ένα μηνιαίο ασφάλιστρο, το οποίο το 2021 ανέρχεται σε 148,50 $ το μήνα
• πληρώνετε ένα ετήσιο έκπτωση 203 $ ετησίως πριν η Medicare χρηματοδοτήσει οποιαδήποτε θεραπεία

Τα ασφάλιστρα μπορεί να είναι υψηλότερα, ανάλογα με το εισόδημα του ατόμου και τις τρέχουσες παροχές κοινωνικής ασφάλισης.

Αφού πληρώσει το έκπτωση, οι περισσότεροι άνθρωποι σε ένα πρόγραμμα Medicare θα πρέπει να πληρώσουν το 20% των δαπανών που έχουν εγκριθεί από το Medicare για πολλές ιατρικές υπηρεσίες, θεραπεία εξωτερικών ασθενών και ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό.

Η εγγραφή στο Μέρος Β είναι προαιρετική.

Medicare Μέρος Γ

Το Medicare Part C, επίσης γνωστό ως Medicare Advantage Plans ή Medicare + Choice, επιτρέπει στους χρήστες να σχεδιάσουν ένα προσαρμοσμένο πρόγραμμα που ταιριάζει πιο κοντά στην ιατρική τους κατάσταση.

Τα σχέδια Μέρος Γ παρέχουν τα πάντα στο Μέρος Α και στο Μέρος Β, αλλά μπορεί επίσης να προσφέρουν επιπλέον υπηρεσίες, όπως οδοντιατρική, όραση ή θεραπεία ακοής.

Αυτά τα σχέδια ζητούν από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες να παρέχουν μέρος της κάλυψης. Ωστόσο, οι λεπτομέρειες κάθε προγράμματος θα εξαρτηθούν από το πρόγραμμα και την επιλεξιμότητα του ατόμου.

Ορισμένα Advantage Plans συνεργάζονται με HMO ή προτιμώμενους οργανισμούς παροχής (PPOs) για την παροχή προληπτικής υγειονομικής περίθαλψης ή εξειδικευμένων υπηρεσιών. Άλλα σχέδια εστιάζουν σε άτομα με ειδικές ανάγκες, όπως άτομα που ζουν με διαβήτη.

Medicare Μέρος Δ

Αυτό το σχέδιο συνταγογραφούμενων φαρμάκων ήταν μια μεταγενέστερη προσθήκη το 2006. Αρκετές ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες διαχειρίζονται το Μέρος Δ.

Αυτές οι εταιρείες προσφέρουν σχέδια που ποικίλλουν στο κόστος και καλύπτουν διαφορετικούς καταλόγους φαρμάκων.

Για να συμμετάσχει στο Μέρος Δ, ένα άτομο πρέπει να πληρώσει ένα επιπλέον ποσό που ονομάζεται μηνιαίο ποσό προσαρμογής που σχετίζεται με το εισόδημα του Μέρους Δ. Το τέλος εξαρτάται από το εισόδημα του ατόμου.

Οι έλεγχοι κοινωνικής ασφάλισης πολλών ατόμων θα αφαιρέσουν το ασφάλιστρο. Άλλοι, αντ 'αυτού, θα λάβουν έναν λογαριασμό απευθείας από το Medicare.

Υπηρεσίες που δεν παρέχει η Medicare

Εάν το Medicare δεν καλύπτει ιατρικά έξοδα ή υπηρεσίες, ένα άτομο μπορεί να επιθυμεί να λάβει ένα πρόγραμμα Medigap για συμπληρωματική κάλυψη.

Οι ιδιωτικές εταιρείες προσφέρουν επίσης σχέδια Medigap. Ανάλογα με το μεμονωμένο πρόγραμμα, το Medigap μπορεί να καλύπτει:

• πληρωμές
• νομίσματα
• εκπτώσεις
• φροντίδα εκτός των Η.Π.Α.

Εάν ένα άτομο έχει πολιτική Medigap, το Medicare θα πληρώσει πρώτα το επιλέξιμο τμήμα του. Στη συνέχεια, η Medigap θα πληρώσει τα υπόλοιπα.

Για να έχει πολιτική Medigap, ένα άτομο πρέπει να έχει και τα δύο Medicare Parts A και B και να πληρώνει μηνιαίο ασφάλιστρο.

Οι πολιτικές Medigap δεν καλύπτουν συνταγογραφούμενα φάρμακα, τα οποία καλύπτει ένα σχέδιο μέρους Δ.

Ποιος δικαιούται το Medicare;

Ένα άτομο πρέπει να είναι ένα από τα ακόλουθα για να είναι επιλέξιμο για Medicare:

• ηλικίας άνω των 65 ετών
• ηλικίας κάτω των 65 ετών και με αναπηρία
• οποιαδήποτε ηλικία με νεφρική νόσο τελικού σταδίου ή μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια που χρειάζεται αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση

Πρέπει επίσης να είναι:

• πολίτης των ΗΠΑ ή μόνιμος νόμιμος κάτοικος για 5 χρόνια συνεχώς
• επιλέξιμες για παροχές κοινωνικής ασφάλισης με τουλάχιστον 10 χρόνια συνεισφοράς πληρωμής

Διπλή επιλεξιμότητα

Μερικά άτομα είναι επιλέξιμα τόσο για το Medicaid όσο και για το Medicare.

Επί του παρόντος, 12 εκατομμύρια άνθρωποι έχουν και τους δύο τύπους κάλυψης, συμπεριλαμβανομένων 7,2 εκατομμυρίων ηλικιωμένων ενηλίκων με χαμηλό εισόδημα και 4,8 εκατομμυρίων ατόμων που ζουν με αναπηρία. Αυτό αντιπροσωπεύει πάνω από το 15% των ατόμων με εγγραφή Medicaid.

Οι διατάξεις ποικίλλουν, ανάλογα με την πολιτεία των ΗΠΑ όπου ζει ένα άτομο.

Ποιος πληρώνει για το Medicare;

Το μεγαλύτερο μέρος της χρηματοδότησης για το Medicare προέρχεται από:

• φόροι μισθοδοσίας βάσει του ομοσπονδιακού νόμου περί ασφαλίσεων (FICA)
• ο νόμος περί εισφορών αυτοαπασχόλησης (SECA)

Συνήθως, ο εργαζόμενος πληρώνει το ήμισυ αυτού του φόρου και ο εργοδότης πληρώνει το άλλο μισό. Αυτά τα χρήματα πηγαίνουν σε ένα ταμείο ταμείου που χρησιμοποιεί η κυβέρνηση για την αποζημίωση γιατρών, νοσοκομείων και ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών.

Η πρόσθετη χρηματοδότηση για υπηρεσίες Medicare προέρχεται από ασφάλιστρα, εκπτώσεις, νομίσματα και πληρωμές.