Τι είναι η ασφάλιση υγείας;
Η ασφάλιση υγείας είναι ένας τύπος ασφαλιστικής κάλυψης που καλύπτει το κόστος των ιατρικών και χειρουργικών εξόδων ενός ασφαλισμένου.
Οι ασφαλιστές χρησιμοποιούν τον όρο «πάροχος» για να περιγράψουν μια κλινική, νοσοκομείο, γιατρό, εργαστήριο, ιατρό ή φαρμακείο που θεραπεύει ένα άτομο. Ο «ασφαλισμένος» είναι ο κάτοχος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας ή το άτομο με την κάλυψη ασφάλισης υγείας.
Ανάλογα με τον τύπο της ασφάλισης υγείας, είτε ο ασφαλισμένος πληρώνει τα έξοδα από την τσέπη του και λαμβάνει αποζημίωση, είτε ο ασφαλιστής πραγματοποιεί πληρωμές απευθείας στον πάροχο.
Σε χώρες χωρίς καθολική υγειονομική κάλυψη, όπως οι Ηνωμένες Πολιτείες, η ασφάλιση υγείας περιλαμβάνεται συνήθως στα πακέτα παροχών εργοδότη.
Στις ΗΠΑ, ο αριθμός των ατόμων με ασφάλιση μειώθηκε από 44 εκατομμύρια το 2013 σε λιγότερα από 28 εκατομμύρια το 2016, σύμφωνα με το Kaiser Family Foundation. Οι ερευνητές το έθεσαν σε πρόσφατες αλλαγές στη νομοθεσία.
Μια έκθεση του Κοινοπολιτειακού Ταμείου 2011 ενημέρωσε ότι το ένα τέταρτο όλων των πολιτών των Η.Π.Α. σε ηλικία εργασίας αντιμετώπισε ένα κενό στην ασφαλιστική κάλυψη υγείας. Πολλοί άνθρωποι στην έρευνα έχασαν την ασφάλιση υγείας τους όταν είτε ήταν άνεργοι είτε άλλαξαν εργασία.
Το επίπεδο θεραπείας στα τμήματα έκτακτης ανάγκης ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τον τύπο ασφάλισης υγείας που έχει ένα άτομο.
Τύποι
Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι ασφάλισης υγείας:
Ιδιωτική ασφάλιση υγείας: Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) λένε ότι το αμερικανικό σύστημα υγείας βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην ιδιωτική ασφάλιση υγείας. Στην Εθνική Έρευνα Συνέντευξης Υγείας, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι το 65,4 τοις εκατό των ατόμων κάτω των 65 ετών στις ΗΠΑ έχουν έναν τύπο ιδιωτικής ασφάλισης υγείας.
Δημόσια ή κυβερνητική ασφάλιση υγείας: Σε αυτόν τον τύπο ασφάλισης, το κράτος επιδοτεί την υγειονομική περίθαλψη με αντάλλαγμα ένα ασφάλιστρο. Το Medicare, το Medicaid, η Υπηρεσία Υγείας του Βετεράνου και η Ινδική Υπηρεσία Υγείας είναι παραδείγματα ασφάλισης δημόσιας υγείας στις Η.Π.Α.
Άλλοι τύποι
Οι άνθρωποι ορίζουν επίσης έναν ασφαλιστή με τον τρόπο που διαχειρίζονται τα σχέδιά τους και συνδέονται με παρόχους υγειονομικής περίθαλψης.
Σχέδια διαχειριζόμενης περίθαλψης: Σε αυτόν τον τύπο προγράμματος, ο ασφαλιστής θα έχει συμβόλαια με ένα δίκτυο παρόχων υγειονομικής περίθαλψης για την παροχή ιατρικής περίθαλψης χαμηλότερου κόστους στους ασφαλισμένους τους. Θα επιβληθούν κυρώσεις και πρόσθετα έξοδα σε νοσοκομεία και κλινικές εκτός δικτύου, αλλά θα παρέχουν κάποια θεραπεία.
Όσο πιο ακριβή είναι η πολιτική, τόσο πιο ευέλικτο είναι πιθανό να είναι με το δίκτυο των νοσοκομείων.
Σχέδια αποζημίωσης ή αμοιβής: Ένα πρόγραμμα αμοιβής για υπηρεσίες καλύπτει τη θεραπεία εξίσου μεταξύ όλων των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης, επιτρέποντας στον ασφαλισμένο να επιλέξει τον προτιμώμενο τόπο θεραπείας. Ο ασφαλιστής συνήθως πληρώνει τουλάχιστον 80 τοις εκατό των δαπανών σε ένα σχέδιο αποζημίωσης, ενώ ο ασθενής πληρώνει το υπόλοιπο κόστος ως συνασφάλιση.
Οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs): Πρόκειται για οργανισμούς που παρέχουν ιατρική περίθαλψη απευθείας στον ασφαλισμένο. Η πολιτική θα έχει συνήθως έναν ειδικό ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης που θα συντονίζει όλη την απαραίτητη φροντίδα.
Οι HMOs συνήθως χρηματοδοτούν μόνο θεραπεία που αναφέρεται από αυτόν τον ιατρό και θα έχουν διαπραγματευτικές αμοιβές για κάθε ιατρική υπηρεσία για την ελαχιστοποίηση του κόστους. Αυτός είναι συνήθως ο φθηνότερος τύπος προγράμματος.
Προτιμώμενοι οργανισμοί παροχής υπηρεσιών (PPOs): Ένας ΔΤΦ είναι παρόμοιος με ένα σχέδιο αποζημίωσης, δεδομένου ότι επιτρέπουν στον ασφαλισμένο να επισκεφθεί οποιονδήποτε γιατρό προτιμά.
Ο ΔΤΦ διαθέτει επίσης ένα δίκτυο εγκεκριμένων παρόχων με τους οποίους έχουν διαπραγματευτεί το κόστος.
Ο ασφαλιστής θα πληρώσει λιγότερα για θεραπεία με παρόχους εκτός δικτύου. Ωστόσο, τα άτομα με σχέδιο PPO μπορούν να παραπέμπουν σε ειδικούς χωρίς να χρειάζεται να επισκεφθούν ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Προγράμματα Point-of-Service (POS): Ένα πρόγραμμα POS λειτουργεί ως συνδυασμός HMO και PPO. Ο ασφαλισμένος μπορεί να επιλέξει μεταξύ του συντονισμού όλης της θεραπείας μέσω ιατρού πρωτοβάθμιας περίθαλψης, της θεραπείας εντός του δικτύου παροχής του ασφαλιστή ή της χρήσης παρόχων εκτός δικτύου. Ο τύπος προγράμματος θα υπαγορεύσει την πρόοδο της θεραπείας.
Γιατί είναι σημαντικό το είδος του ασφαλιστικού προγράμματος;
Ο τύπος προγράμματος υπαγορεύει πώς ένα άτομο θα προσεγγίσει να πάρει τη θεραπεία που χρειάζεται και πόσα χρήματα θα χρειαστεί να πληρώσει την ημέρα.
Το 2003, το Κογκρέσο των ΗΠΑ εισήγαγε μια νέα επιλογή, το Health Savings Account (HSA). Είναι ένας συνδυασμός λογαριασμού HMO, PPO, προγράμματος αποζημίωσης και ταμιευτηρίου με φορολογικά οφέλη. Ωστόσο, ένας ασφαλισμένος πρέπει να αντιστοιχίσει αυτόν τον τύπο με ένα υπάρχον πρόγραμμα υγείας που έχει έκπτωση άνω των 1.100 $ για άτομα και 2.200 $ για οικογένειες.
Οι HSA μπορούν να συμπληρώσουν την κάλυψη, επεκτείνοντας τα υπάρχοντα σχέδια για να καλύψουν ένα ευρύτερο φάσμα θεραπειών. Εάν μια HSA πληρώνεται από έναν εργοδότη για λογαριασμό των υπαλλήλων του, οι πληρωμές είναι αφορολόγητες. Ένα άτομο μπορεί να συγκεντρώσει κεφάλαια στην HSA ενώ είναι υγιές και να σώσει για περιπτώσεις κακής υγείας αργότερα στη ζωή.
Ωστόσο, τα άτομα με χρόνιες παθήσεις, όπως ο διαβήτης, ενδέχεται να μην είναι σε θέση να εξοικονομήσουν μεγάλο ποσό στην HSA τους, καθώς πρέπει τακτικά να πληρώνουν υψηλά ιατρικά έξοδα για τη διαχείριση της ανησυχίας τους για την υγεία.
Αυτά τα σχέδια συχνά φέρουν πολύ υψηλό έκπτωση, πράγμα που σημαίνει ότι αν και τα ασφάλιστρα μπορεί να είναι χαμηλότερα, οι άνθρωποι καταλήγουν συχνά να πληρώνουν τα πλήρη έξοδα κάθε απαιτούμενης ιατρικής περίθαλψης.
Υπάρχει περισσότερη αλληλεπικάλυψη καθώς εξελίσσονται οι τύποι σχεδίων. Οι διακρίσεις μεταξύ των τύπων πολιτικής γίνονται όλο και πιο θολές.
Η πλειονότητα των σχεδίων αποζημίωσης χρησιμοποιεί τεχνικές διαχειριζόμενης φροντίδας για τον έλεγχο του κόστους και τη διασφάλιση ότι υπάρχουν αρκετοί πόροι για να πληρώσουν για την κατάλληλη φροντίδα. Ομοίως, πολλά προγράμματα διαχειριζόμενης περίθαλψης έχουν υιοθετήσει ορισμένα χαρακτηριστικά των προγραμμάτων αμοιβής για υπηρεσία.
Νομοθεσία
Στις ΗΠΑ, η κατοχή κάποιου βαθμού ασφάλισης είναι νομικά απαραίτητη στο πλαίσιο του νόμου περί προσιτής φροντίδας (ACA) 2010. Ένα άτομο χωρίς ασφάλιση υγείας πρέπει να πληρώσει πρόστιμο.
Ωστόσο, η ατομική εντολή στο ACA έχει αφαιρεθεί από τη νομοθεσία, πράγμα που σημαίνει ότι η ασφάλιση δεν θα είναι πλέον νομική απαίτηση στις ΗΠΑ από το 2019.
Εάν το συμβόλαιο καλύπτει επίσης τα παιδιά της οικογένειας, επιτρέπεται σε ένα άτομο να είναι ασφαλισμένο με τους γονείς του έως την ηλικία των 26 ετών, ακόμα κι αν είναι:
- παντρεμένος
- ζει μακριά από το σπίτι
- δεν εξαρτάται οικονομικά από τους γονείς τους
- δικαιούνται να συμπεριληφθούν στην κάλυψη του εργοδότη τους
Η ασφάλιση ρυθμίζεται σε επίπεδο κράτους, πράγμα που σημαίνει ότι η αγορά ενός συμβολαίου σε ένα κράτος είναι διαφορετική από το να το πράττει σε άλλο.
Ενώ η κρατική νομοθεσία μπορεί να επηρεάσει την τιμή μιας πολιτικής, οι σημαντικές αποφάσεις σχετικά με την κάλυψη και τις αποζημιώσεις ενός ατόμου βαρύνουν τον ασφαλιστή. Οι άνθρωποι πρέπει να είναι βέβαιοι ότι ο μεσίτης ή ο εκπρόσωπος εξυπηρέτησης πελατών θα συζητήσουν τον αντίκτυπο οποιασδήποτε μεταβαλλόμενης νομοθεσίας στη συγκεκριμένη πολιτική τους.
